INTRODUCCIÓN
El síndrome del Cascanueces es una afección vascular poco frecuente que se caracteriza por la compresión de la vena renal izquierda, comúnmente entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Este atrapamiento anatómico puede provocar diversos síntomas: hematuria, dolor en el flanco y, ocasionalmente, congestión pélvica. El diagnóstico suele ser difícil debido a la naturaleza inespecífica de los síntomas y a la necesidad de estudios de imagen detallados para confirmar la compresión vascular.
En pacientes con síntomas graves o persistentes, se considera la cirugía, que implica la transposición de la vena renal izquierda. Hasta la fecha, solo se han descrito un número limitado de procedimientos asistidos por robot para el síndrome del Cascanueces, lo que refleja tanto la rareza de la patología como la alta especialización que requiere esta intervención.
MATERIAL Y METODOS
Mujer de 20 años con síndrome del cascanueces diagnosticado mediante síntomas, tomografía computarizada, ecografía intravascular y flebografía. Se realiza cirugía robótica utilizando cuatro puertos lineales infraumbilicales y posición decúbito supino en Trendelenburg forzado.
RESULTADOS
Se realizó una disección ascendente desde la bifurcación aórtica hasta la inserción de las venas renales, exponiendo completamente la vena cava y sus ramas. Se clamparon la vena cava y las venas renales con vessel-loops y pinzas bulldog; la vena renal izquierda se seccionó previa colocación de hemolocks y se transpuso inferioremente en la vena cava utilizando una sutura de Gore-Tex (5/0).
La pérdida de sangre fue inferior a 100 cc, sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias inmediatas, con una estancia hospitalaria de 48 horas y una duración total de 180 minutos.
CONCLUSIONES
Presentamos un caso de tratamiento robótico para el síndrome del Cascanueces, en posición decúbito supino y Trendelenburg. Este abordaje permitió una amplia y segura exposición de la vena cava y sus ramas, así como una rápida recuperación del paciente. El uso de incisiones mínimas ofreció importantes beneficios estéticos, con mínimas cicatrices y una mejor experiencia postoperatoria.
Más allá del peritoneo: abordajes robóticos single port no transperitoneales en urología
Introducción
El sistema robótico single port (SP) permite la realización de procedimientos urológicos complejos a través de una única incisión, con articulación interna completa de los instrumentos. Aunque la mayoría de las cirugías robóticas se han realizado tradicionalmente mediante abordaje transperitoneal, el desarrollo de accesos alternativos permite reducir la invasividad al operar directamente dentro del compartimento anatómico de la enfermedad, evitando la cavidad peritoneal. En este vídeo se presentan cuatro abordajes no transperitoneales con cirugía robótica SP, describiendo sus fundamentos técnicos, posicionamiento del paciente e indicaciones quirúrgicas.
Material y métodos
Se muestra inicialmente el uso del Access Kit y la técnica de floating docking, destacando su utilidad para trabajar en espacios anatómicos reducidos.
Se revisaron y editaron grabaciones quirúrgicas de procedimientos realizados con sistema robótico SP. En el vídeo se muestra:
(1) Abordaje extraperitoneal para prostatectomía radical y simple, así como cirugía reconstructiva del cuello vesical;
(2) Abordaje transvesical para prostatectomía simple y radical, y reconstrucción del cuello vesical o estenosis de la anastomosis vesicouretral con injerto de mucosa oral;
(3) Abordaje retroperitoneal anterior bajo (LAA) para cirugía reconstructiva del tracto urinario superior, incluyendo ureteroplastia, pieloplastia, reimplante ureteral y cirugía oncológica de nefrectomía parcial; y
(4) Abordaje transvaginal para reparación de fístula vesicovaginal y reimplante ureteral distal.
Resultados
La evidencia publicada muestra que los abordajes no transperitoneales ofrecen resultados quirúrgicos y funcionales comparables a los abordajes transperitoneales, con menor manipulación intestinal, menor dolor postoperatorio y recuperación más rápida. El vídeo resume los pasos técnicos clave, el posicionamiento del paciente y las ventajas específicas de cada acceso.
Conclusiones
La cirugía robótica single port no transperitoneal amplía las posibilidades de la cirugía mínimamente invasiva en urología, permitiendo intervenciones seguras y precisas dentro del compartimento anatómico de la patología. La combinación del sistema SP y el floating docking sienta las bases del concepto de cirugía en un solo espacio (“single-space surgery”), reduciendo el impacto fisiológico y favoreciendo una recuperación más rápida.
Introducción
La hidatidosis es una zoonosis causada por Echinococcus granulosus con afectación predominante hepática y pulmonar. La localización suprarrenal es extremadamente infrecuente y representa un reto diagnóstico, ya que suele presentarse como un incidentaloma y la serología suele ser negativa. El tratamiento quirúrgico continúa siendo la opción terapéutica de elección.
Método - Caso clínico
Varón de 55 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, cardiopatía isquémica revascularizada e ictus isquémico que es derivado desde el servicio de Endocrinología tras hallazgo incidental de una lesión quística suprarrenal derecha de 55 mm. Tanto el estudio de funcionalidad suprarrenal como la serología frente a Echinococcus granulosus fueron negativos.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética abdominal mostraron una lesión quística multiloculada con calcificaciones murales periféricas y centrales sugestiva de quiste hidatídico suprarrenal de larga evolución. Tras valoración del caso en sesión clínica se decidió tratamiento quirúrgico electivo, iniciándose tratamiento preoperatorio con albendazol a dosis de 15 mg/kg/día durante dos semanas tras consultar con el servicio de enfermedades infecciosas.
Técnica quirúrgica
Se realizó suprarrenalectomía derecha por vía laparoscópica. Se procedió a la liberación del ligamento hepatorrenal, movilización hepática y disección cuidadosa de la masa quística. No se observó infiltración de estructuras adyacentes. Se identificó y ligó la vena suprarrenal derecha. Se realizó la disección sin llegar a producirse su rotura. Para evitar riesgos de diseminación por la manipulación se realizó lavado y aspirado de lecho quirúrgico y aplicación posterior de peróxido de hidrógeno. No hubo incidencias en el postoperatorio inmediato ni tardío. El paciente fue dado de alta sin drenaje a los 3 días.
Conclusiones
El quiste hidatídico suprarrenal es una entidad infrecuente que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones quísticas suprarrenales calcificadas, incluso con serología negativa. El tratamiento quirúrgico asociado a terapia antihelmíntica constituye la base del manejo. La cirugía laparoscópica es una opción segura y eficaz en casos seleccionados, aunque el riesgo de rotura intraoperatoria obliga a extremar las medidas de protección y en algunos casos a modificar su vía de abordaje si existe alta probabilidad de rotura del mismo.
Introducción
La cirugía robótica ha transformado el abordaje de la patología pélvica, ofreciendo ventajas en visión y precisión. Sin embargo, no está exenta de complicaciones intraoperatorias. El objetivo de este vídeo es presentar la resolución paso a paso de cuatro incidentes durante procedimientos urológicos, destacando la versatilidad del sistema da Vinci para el rescate quirúrgico.
Material y Métodos
Se presentan cuatro casos clínicos seleccionados por su relevancia técnica:
Resultados
En el primer caso, se realizó una neurorrafia primaria con sutura monofilamento de 7-0 sin tensión, sin clínica motora en el postoperatorio. En el segundo, se logró el control mediante liberación del vaso afectado, aplicación de clips hemostáticos y hemostasia bipolar. El tercer caso se resolvió con cistorrafia con sutura barbada tras la identificación precoz de la lesión. Finalmente, en el cuarto caso, se realizó hemostasia selectiva mediante la colocación de clips hemostáticos y hemostasia con bipolar.
Todos los procedimientos finalizaron por vía robótica, sin necesidad de reconversión a cirugía abierta o por laparoscopia convencional y con una evolución postoperatoria favorable en todos los pacientes.
Conclusiones
La visión 3D magnificada y la destreza de los instrumentos articulados del sistema da Vinci permiten la resolución segura y eficaz de complicaciones intraoperatorias.
La identificación precoz, el conocimiento de la anatomía quirúrgica y la experiencia del cirujano, permiten la resolución de complicaciones de este tipo sin necesidad de conversión a vía abierta ni adición de trocares accesorios.
Introducción
Las colecciones intraabdominales y retroperitoneales postquirúrgicas constituyen una complicación infrecuente pero potencialmente grave tras cirugía renal, pudiendo condicionar cuadros sépticos de repetición. El tratamiento inicial suele basarse en antibioterapia dirigida y drenaje percutáneo guiado por imagen, en algunos casos.
Sin embargo, en determinados casos complejos, con colecciones persistentes o recidivantes pese a un manejo conservador adecuado, puede ser necesario un abordaje quirúrgico para el control definitivo del foco infeccioso. El desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y, en particular, de la cirugía robot-asistida, permite abordar estos escenarios con mayor precisión, especialmente cuando se asocia a herramientas de imagen intraoperatoria como la ecografía endocavitaria.
Material y métodos
Presentamos el caso de un varón de 55 años con antecedente de sepsis urinaria secundaria a litiasis obstructiva y atrofia renal izquierda, que precisó manejo escalonado con catéter ureteral doble J y nefrostomía percutánea. Dado el hallazgo de atrofia renal y los antecedentes descritos se realizó nefrectomía laparoscópica izquierda.
En el postoperatorio, el paciente presentó múltiples reingresos por sepsis en relación con colecciones retroperitoneales persistentes, refractarias a tratamiento médico y drenajes por diversas vías (laparoscopia y drenaje percutáneo por radiología intervencionista).
Ante el fracaso del tratamiento conservador, se decidió realizar drenaje robot-asistido de las colecciones retroperitoneales (previa antibioterapia prolongada). Se realiza disección y liberación de adherencias esplénicas, localización precisa de absceso con asistencia de ecógrafo endocavitario, drenaje completo, destechamiento amplio y lavado con clorhexidina acuosa.
Resultados
El procedimiento se completó sin incidencias intraoperatorias. El tiempo de consola fue de 105 minutos, con una pérdida de 1,3 g/dl de hemoglobina, sin necesidad de transfusión. El postoperatorio cursó sin complicaciones, permitiendo el alta hospitalaria al cuarto día tras la intervención. El paciente completó tratamiento antibiótico de amplio espectro durante 10 días al alta.
No se registraron nuevos ingresos hospitalarios ni asistencias a Urgencias tras la cirugía. En la tomografía computarizada de control se objetivó la resolución completa de las colecciones retroperitoneales.
Introducción
La cirugía suprarrenal ha evolucionado significativamente desde la introducción de la laparoscopia, reduciendo la morbilidad de la cirugía abierta. La cirugía robótica permite una mejor visión, mayor libertad de movimientos, especialmente en espacios estrechos como el retroperitoneo, y mejora la ergonomía para el cirujano.
Presentamos tres casos de adrenalectomía robótica con algunas ventajas sobre el abordaje laparoscópico convencional.
Materiales y métodos
Caso 1: paciente varón con IMC de 40, nódulo suprarrenal derecho de 1,5 cm, hiperaldosteronismo, abordaje transperitoneal, la longitud de los instrumentos robóticos facilitó el acceso al espacio suprarrenal.
Caso 2: paciente varón con IMC de 35, nódulo suprarrenal izquierdo de 1,8 cm con hiperaldosteronismo, cirugía bariátrica mayor con bypass gástrico, abordaje retroperitoneal imperativo y posición prona, el acceso robótico facilitó los movimientos de las manos dentro del retroperitoneo y la disección directa.
Caso 3: paciente mujer, síndrome de Cushing, masa suprarrenal izquierda de 3,0 cm, abordaje retroperitoneal electivo y posición prona, acceso directo y posterior a la glándula suprarrenal.
Resultados
Sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias inmediatas, con <100 cc de sangre yhospitalización de 24-48 horas.
Conclusiones
La adrenalectomía asistida por robot, tanto retroperitoneal como transperitoneal, ofrece algunas ventajas con respecto a la laparoscopia en estos casos concretos. La decisión sobre cuál utilizar depende de las características del paciente (obesidad, cirugías previas), la preferencia del cirujano (disección directa y menor para la retroperitoneal) y el acceso institucional a la robótica.
Introducción
La nefroptosis renal es una patología poco frecuente, pero a tener en cuenta en casos de dolor lumbar crónico. Ésta se define como un descenso renal en bipedestación de 2 cuerpos vertebrales o de 5 cm o más. El manejo más aceptado para estos casos es la nefropexia por vía laparoscópica. Las tasas de éxito de la nefropexia laparoscópica se ha reportado entre el 80 y 92% de casos, con tasas de recidiva reportadas de 15% a los 8 años de seguimiento. Presentamos el caso de una paciente con recidiva tras nefropexia laparoscópica transperitoneal y su manejo mediante acceso laparoscópico retroperitoneal.
Materiales y Métodos
Mujer de 34 años con antecedente de nefropexia laparoscópica transperitoneal derecha en 2014. Acude a nuestra consulta por presentar dolor lumbar derecho intenso e intermitente a raíz de una caída desde la altura de un caballo hace 1 año. Se realiza una pielografía endovenosa que confirma ptosis renal de predominio derecho, evidenciando el descenso renal derecho de más de dos cuerpos vertebrales. Se propone reintervención de nefropexia por retroperitoneoscopia
Resultados
En posición decúbito lateral izquierdo, realizamos una minilaparotomía en la zona del triángulo de petit y se desarrolla el espacio retroperitoneal mediante balón de Gaur. Se coloca el primer trocar de 11mm y se colocan dos trócares de 5 mm para triangulación. Se diseca el espacio retroperitoneal, con apertura de la fascia de Zuckerkandl e identificación del riñón derecho. Se libera la superficie renal, se identifican los puntos de fijación realizados previamente. Tras su liberación iniciamos las suturas de fijación por el polo superior. Usaremos una sutura de Nylon 2/0 no absorbible y utilizamos la técnica del hemolock deslizante para tensar la sutura. Fijamos el riñón con 5 suturas en total.
El tiempo total de la intervención fueron 100 minutos. La paciente estuvo hospitalizada por 3 días en total, sin complicaciones. Tras la intervención se mantiene asintomática.
Conclusión
La nefropexia por retroperitoneoscopia es una opción mínimamente invasiva en el manejo de recidiva de nefroptosis sintomática previamente intervenida por vía transperitoneal.
Introducción
El bypass aortofemoral continúa es tratamiento de elección en pacientes con enfermedad iliofemoral avanzada no subsidiaria o refractaria al tratamiento endovascular. La cirugía robótica permite reproducir la técnica abierta clásica mediante un abordaje mínimamente invasivo, combinando una adecuada exposición vascular con una reducción del trauma quirúrgico. Presentamos el primer caso de implantación robótica de una prótesis vascular aorto-femoral realizado de forma conjunta por Urología y Cirugía Vascular.
Material y métodos
Varón de 75 años, con isquemia crónica del miembro inferior izquierdo secundaria a obstrucción iliofemoral. Con dos antecedentes quir´rugicos endovasculares en 2010 y 2013. Presenta una oclusión completa del eje ilíaco izquierdo con progresión a isquemia crítica. El angio-TAC confirmó la oclusión del stent ilíaco izquierdo.
Resultados
Inicialmente, en decúbito supino, liberación de la arteria femoral para la posterior anastomosis distal. Posteriormente el paciente se colocó en decúbito lateral para el abordaje robótico, entrada en el espacio retroperitoneal y exposición aórtica infrarrenal y mesentérica inferior. Se realizó clampaje aórtico, arteriotomía e implantación de la prótesis vascular. El tiempo de isquemia caliente fue de 10 minutos. Posteriormente, se tunelizó la prótesis y finalmente, en decúbito supino, se completó la anastomosis distal femoral. Sin complicaciones postoperatorias. Alta a las 48 horas. El angio-TAC postoperatorio
confirmó la permeabilidad del bypass con adecuada restitución del flujo.
Conclusión
El bypass aortofemoral asistido por robot es una alternativa segura y eficaz en pacientes seleccionados con isquemia crítica del miembro inferior, evitando así grandes incisiones y disecciones abdominales propias de la cirugía abierta. La cooperación entre especialidades quirúrgicas en este caso es clave para que los pacientes se puedan beneficiar de este tipo de abordajes.