Introducción y objetivos: La estratificación del cáncer vesical no músculo-infiltrante (CVNMI) de la EAU separa el alto riesgo (AR) del muy alto riesgo (MAR), recomendando para este último la cistectomía radical precoz debido a su mal pronóstico. Sin embargo, en la práctica clínica real existe gran heterogeneidad en el manejo de estos pacientes. El objetivo del estudio es comparar la evolución oncológica entre ambos grupos.

Material y métodos: Estudio retrospectivo (2020-2024) de 345 pacientes (245 AR y 100 MAR). Se analizó la supervivencia libre de recidiva (SLR), progresión a ≥ T2 o N+/M+ (SLP), cistectomía radical (CR) y supervivencia cáncer-específica (SCE). Se emplearon curvas de Kaplan-Meier y modelos de Cox ajustados por edad, sexo y grado ASA.

Resultados: Los tumores de muy alto riesgo fueron significativamente más agresivos: mayor multifocalidad (69% vs. 44%; p<0,001), mayor tamaño tumoral (mediana 3 vs. 2 cm; p=0,020) y mayor presencia de CIS (42% vs. 16,4%; p<0,001). Tuvieron una mayor tasa de recidiva (HR ajustado: 1,24 [0,80–1,91]; p=0,338). Tuvieron el doble de tasa de progresión a T2 (17% vs. 9%; HR ajustado: 1,95 [1,02–3,70]; p=0,042) y el triple de tasa de mortalidad cáncer-específica (18% vs. 4,9%; HR ajustado: 3,14 [1,49–6,64]; p=0,003). El tiempo hasta el evento fue significativamente menor, 10,4 m vs 14,2 m en alto riesgo. La SCE a 5 años fue del 69,5% (MAR) frente al 85,1% (AR). La necesidad de cistectomía fue tres veces superior en MAR (16% vs. 6,9%; HR ajustado: 2,87; p=0,004) y ocurrió de forma más precoz (mediana 6,1 vs. 10,1 meses).

Conclusiones: Los tumores de CVNMI muy alto riesgo tienen mayor agresividad y peor pronóstico, no solo tienden a recidivar de forma más precoz, sino que presentan mayor riesgo de progresión y muerte. Estos hallazgos validan la necesidad de considerar estrategias terapéuticas más radicales desde el diagnóstico inicial de CVNMI alto riesgo.

Palabras clave: CVNMI; Muy Alto Riesgo; Progresión; Cistectomía; Supervivencia.