Introducción

La reclasificación patológica en la prostatectomía radical (PR)—definida como un grupo ISUP final superior al de la biopsia—sigue siendo una preocupación clave al seleccionar pacientes para vigilancia activa, terapia focal o tratamiento radical. La adición de biopsia sistemática (SBx) a los cilindros dirigidos por RM mejora la concordancia con la anatomía patológica final y reduce las reclasificaciones inesperadas. El nomograma de Gandaglia 2019 estima el riesgo de patología adversa final utilizando PSA, diámetro de la lesión en RM, grupo ISUP de la biopsia dirigida y resultados de SBx; sin embargo, no existe un umbral de decisión universal. Paralelamente, se están explorando estrategias de muestreo desescaladas—empleando cilindros sistemáticos ipsilaterales (ipsi-SBx) más biopsia dirigida en lesiones unifocales visibles en RM. Evaluamos cómo la sustitución de la SBx completa (f-SBx) por ipsi-SBx influye en el riesgo estimado por el nomograma y en la reclasificación observada en la PR.

Métodos

Analizamos retrospectivamente las historias clínicas de 579 pacientes de 4 centros europeos que fueron sometidos a biopsia dirigida por RM más f-SBx y posteriormente a PR. Para cada paciente simulamos un escenario de biopsia ipsilateral, manteniendo los cilindros dirigidos más ipsi-SBx. Para cada hombre calculamos la probabilidad de patología adversa final según el nomograma de Gandaglia 2019 tanto para el escenario f-SBx como para el ipsi-SBx. La patología adversa final (reclasificación) se definió como ISUP ≥3 o signos de enfermedad localmente avanzada (extensión extracapsular o invasión de vesículas seminales) en la PR. Dado que no existe un umbral universal para el nomograma, exploramos un punto de corte del 15%.

Resultados

De los 579 pacientes con lesiones unifocales, 250 pacientes (edad 66 [61–70], PSA 6,5 [5–8,3]) de riesgo bajo e intermedio favorable contaban con datos completos. De ellos, 154 (61,6%) lesiones fueron derechas y 96 (38,4%) izquierdas. El diámetro mediano de la lesión en RM fue de 12 mm [9–15]. En las lesiones derechas, 86 (55,8%) pacientes tuvieron cilindros sistemáticos izquierdos negativos; de estos, 16 (18,6%) mostraron ISUP 3 en la patología final del lado izquierdo. En las lesiones izquierdas, 39 (40,6%) tuvieron cilindros sistemáticos derechos negativos; de estos, 8 (20,5%) presentaron lesión ISUP 3 en el lado derecho. En general, la reclasificación patológica final se observó en el 35,7% de los pacientes.

La probabilidad de reclasificación calculada con el nomograma de Gandaglia para f-SBx fue del 15,7 ± 8,5% y del 19,6 ± 12,2% para ipsi-SBx. En nuestra cohorte, el AUC para la estimación de reclasificación en la PR fue de 0,519 para f-SBx y de 0,501 para ipsi-SBx (p = 0,44). Utilizando un umbral de decisión ≥15%, el 21,3% de los hombres fueron clasificados como de alto riesgo de reclasificación con f-SBx frente al 32,4% con ipsi-SBx. Entre los pacientes etiquetados como de alto riesgo exclusivamente por el esquema ipsi-SBx, la confirmación patológica de patología adversa en la PR estuvo presente solo en 6 de 27 hombres, lo que indica una sobreclasificación sustancial del estado de alto riesgo cuando se excluyen los cilindros contralaterales.

Conclusión

Limitar la SBx únicamente al lado ipsilateral en pacientes con cáncer de próstata unifocal visible en RM incrementa la probabilidad de reclasificación patológica final estimada por el nomograma de Gandaglia 2019. Estos hallazgos sugieren que los nomogramas calibrados con f-SBx no deben transferirse directamente a estrategias ipsi-SBx para la toma de decisiones terapéuticas. Dada la ausencia de un umbral universal en ipsi-SBx, el uso del nomograma de Gandaglia 2019 debe evaluarse cuidadosamente, en particular cuando se utilizan resultados de ipsi-SBx. Nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de establecer nuevos umbrales para adaptar el nomograma de Gandaglia 2019 a la práctica clínica actual, evitando el sobretratamiento de los pacientes con cáncer de próstata.