Introducción y objetivos
El ensayo fase III VESPER demostró la superioridad del MVAC dosis-densa (dd-MVAC) frente a gemcitabina–cisplatino (GC) como tratamiento neoadyuvante. Emulamos el estudio VESPER utilizando datos del mundo real, estimando fracciones de cura y evaluando el beneficio a largo plazo en subgrupos de pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo (CVMI).

Materiales y métodos
Se incluyeron 795 pacientes con CVMI cT2–T4N0M0 tratados con dd-MVAC o GC como quimioterapia neoadyuvante seguida de cistectomía radical. Se aplicó ponderación de probabilidad inversa de tratamiento para ajustar las diferencias basales. La supervivencia libre de progresión (SLP), supervivencia cáncer-específica (SCE) y supervivencia global (SG) se evaluaron mediante modelos de Cox y curvas de Kaplan–Meier ponderados. El tiempo medio de supervivencia restringido (0–60 meses) y las fracciones de cura se estimaron mediante modelos de cura mixtos; los análisis por subgrupos cuantificaron la diferencia absoluta en curación (Δcuración).

Resultados
La mediana de seguimiento fue de 37 meses (IC 95%: 15–67). El dd-MVAC mejoró la SLP, SCE y SG ajustadas a 5 años en comparación con GC (69% vs 60%; 79% vs 68%; 74% vs 62%), con Hazard Ratios de 0,70 (IC 95%: 0,5–0,9), 0,62 (IC 95%: 0,4–0,9) y 0,60 (IC 95%: 0,5–0,9), respectivamente. Las diferencias en el tiempo medio de supervivencia restringido favorecieron al dd-MVAC para SLP (+6 meses), SCE (+5 meses) y SG (+6 meses).
Las fracciones de cura también favorecieron al dd-MVAC: SLP 68% vs 60% (Δcuración +8%), SCE 70% vs 66% (Δcuración +4%) y SG 53% vs 33% (Δcuración +20%). La mayor mejora en la curación se observó en pacientes con exposición previa a BCG en todos los desenlaces (SLP +25%, SCE +36%, SG +76%). Otros subgrupos con alto beneficio incluyeron enfermedad progresiva para SLP (+21%), IMC <25 (SLP +14%, SCE +19%, SG +32%), estadios cT3/4 para SLP y SCE (+14%/+16%) o cT2 para SG (+30%), mujeres para SG (+55%) y no fumadores para SG (+43%). Los pacientes de mayor edad y aquellos con ECOG 0–1 también experimentaron un beneficio clínicamente relevante.

Conclusiones
El dd-MVAC mejoró la SLP, SCE y SG en comparación con GC, con una ventaja sustancial en curación a largo plazo, especialmente para la supervivencia global (Δcuración +20%). Estos resultados respaldan al dd-MVAC como el régimen neoadyuvante de elección en pacientes candidatos a cisplatino sometidos a cistectomía radical, al mejorar tanto los resultados tempranos como el control oncológico a largo plazo.