Introducción y objetivos:
El cáncer de próstata ISUP 2 es biológicamente heterogéneo y la biopsia puede infraestimar la agresividad tumoral. La vigilancia activa es una opción aceptada en pacientes seleccionados, pero la identificación preoperatoria de aquellos con mayor riesgo de patología adversa sigue siendo un reto. Se evalúa el valor de la densidad de PSA (dPSA) y la proporción de patrón 4 en biopsia para mejorar la estratificación del riesgo.

Métodos:
Se analiza una cohorte observacional de 127 pacientes con ISUP 2 en biopsia sometidos a prostatectomía radical robótica. Se recogieron variables preoperatorias clínicas, analíticas e histológicas, incluyendo la proporción de patrón 4. La patología adversa se definió como estadio ≥pT3 y/o upgrading a ≥ISUP 3. Se realizaron análisis de regresión logística uni y multivariante. En el seguimiento se evaluó la recidiva bioquímica (RB) y los hallazgos en PET-PSMA.

Resultados:
En la pieza quirúrgica, el 21,3% de los pacientes presentó upgrading a ≥ISUP 3 y el 17,3% estadio patológico ≥pT3. No se observaron casos de downgrading. En el análisis univariante, el PSA, la dPSA y la proporción de patrón 4 ≥10% y ≥15% se asociaron significativamente con patología adversa. En el análisis multivariante, la dPSA y la proporción de patrón 4 mantuvieron su valor predictivo independiente, con un incremento del riesgo de 2,5–3 veces. Tras un seguimiento medio de 32 meses, ningún factor preoperatorio predijo de forma significativa la RB ni la positividad en PET-PSMA.

Conclusiones:
En pacientes con ISUP 2 en biopsia, la dPSA y la extensión del patrón 4 son predictores independientes de patología adversa tras la cirugía. Un umbral de patrón 4 <10% identifica un perfil de bajo riesgo compatible con estrategias conservadoras, mientras que valores entre 10–15% podrían considerarse en casos seleccionados dentro de una decisión individualizada.