OBJETIVOS

Presentar caso clínico de uretroplastia por etapas de paciente hipospádico fallido con estenosis multifocal y fístula distal.

METODO

Varón 34 años con 2 cirugías correctores de hipospadias peneana en la infancia. Comenta chorro flojo, irritación post miccional, uretrorragia, curvatura ventral y fimosis sintomática en erección. En la exploración se evidencia meato y balanoprepucial estrecho con cicatrices de desgarros en glande, zona fístula ventral a aproximadamente 1cm de meato. Aspecto curvado, ligeramente palmeado. Test de Kelami 30- 40º, asintomático. Flujometría Qmax 8. Uretrografía estenosis de más de la mitad distal de la uretra peneana y múltiples anillos de aspecto en zona bulbar. Se recomienda uretroplastia por etapas.

Primera Etapa: Circuncisión, uretrotomía ventral y uretroplastia de ampliación dorsal bulbar: En supino, circuncisión y degloving con dificultad por fibrosis ventral. Finalizado el degloving se evidencia corrección de curvatura ventral. Se progresa por fístula y posterior azul de metileno. Uretrotomía ventral hasta calibre de 30 ch . Estenosis de 7cm. Se procede a completar sutura de piel con mucosa balánica y uretral con puntos simples.

Se reposiciona en litotomía, incisión media perineal. Disección uretral unilateral izquierda. Uretrotomía dorsal hasta alcanzar calibre de 30 Ch distal y proximal. Se toma injerto de mucosa oral (IMO) de mejilla derecha. Se fija injerto. Sonda vesical 16 Ch. Tiempo 240’.

Se retira sonda a las 4 semanas sin incidencias. Pasado 6 meses Muy satisfecho con resultados miccionales. Refiere molestias escrotales leves. Erecciones correctas, aquejapene algo más corto y curvado .Flujometría: Qmax 32ml/seg /Vol 180ml / RPM : 0. Se solicita 2 tiempo quirúrgico

Segunta Etapa: Uretroplastia peneana con mucosa oral dorsal in-lay (Tipo Asopa) con mucosa oral y tubulización con soporte de colgajo de vaginal testicular. En supino. Cistoscopia: Uretra peneana proximal y bulbar permeables, anillo yuxtaesfinteriano que permite paso holgado de endoscopio (21ch). Test de erección Curvatura ventral 20º aprox., se decide no corrección

Placa uretral entre 10-15 mm de ancho con defecto de aprox. 7cm de largo. Se realiza marcajes. Incisión para uretral de piel y glande. Incisión medio peneano que se extiende hasta escroto. Uretrotomía dorsal desde glande hasta apertura de uretrostomía peneana hasta alcanzar una placa de aprox 30mm. IMO izquierda de 6 x 2 cm con cierre primario. Fijación de IMO en lecho. Se tubuliza uretra en 2 planos. Se apertura escroto para tomar colgajo de vaginal que se libera hasta zona inguinal. Revisión de hemostasia escrotal. Orquidopexia. Se fija vaginal sobre rafía de uretroplastia. Sonda vesical 14ch. Apósito. Tiempo quirúrgico: 240´. Hospitalización: 4 días. Se requirió reintervención por hematoma escrotal izquierdo (Clavien IIIa). Se deja sonda vesical por 4 semanas, que se retira sin incidencias

RESULTADOS

Al año de cirugía refiere estar contento con los resultados, aunque comenta chorro en regadera ocasional y proyectado. Aqueja cierto acortamiento peneano , y curvatura peneana < 30º asintomática . Flujo: Qmax 35ml/seg /Vol 260ml / RPM: 0

CONCLUSIONES:
Las estenosis uretrales peneanas pueden abordarse en una o dos etapas. La reparación en un solo tiempo, mediante injertos o colgajos, evita el impacto psicológico de mantener un meato anómalo; sin embargo, los casos complejos requieren procedimientos en dos fases. La técnica clásica de Bracka, basada en injerto de mucosa oral en primera etapa y cierre en la segunda, presenta riesgo de cicatrización y retracción del injerto en hasta un 30% de los pacientes. En casos seleccionados, cuando existe una placa uretral parcialmente viable, la estrategia de colocar el injerto en la segunda fase —y no en la primera— puede reducir dicho riesgo, obteniendo resultados funcionales y estéticos satisfactorios.